In welchen Fällen übernimmt die Krankenkasse die Kosten der Dysgnathie- bzw. Progenie-Behandlung?

Bei den Dysgnathien handelt es sich um einen Sammelbegriff aus der Zahnheilkunde. Hier werden verschiedene Fehlstellungen der Zähne zusammengefasst sowie anomale Stellungen der Kiefer. Insofern handelt es sich hierbei um ein recht breit angelegtes Teilgebiet der Zahnheilkunde. Die Erscheinungsformen der Dysgnathien werden mithilfe verschiedener kieferorthopädische Maßnahmen behandelt. Entsprechend gestaltet sich die Finanzierung der Behandlung durch die Krankenkassen, wobei zwischen den gesetzlichen Kassen und der privaten Absicherung unterschieden werden muss.

Dysgnathie und Progenie in der Zahnmedizin

Als Dysgnathie werden Fehlentwicklungen des Kausystems bezeichnet. Diese können:

• Zahnfehlstellungen
• Kieferfehlstellungen

umfassen und beziehen sich sowohl auf angeborene Anomalien als auch Defekte, die Patienten im Laufe ihres Lebens erworben haben. Letztere gehen unter anderem auf das kindliche Daumenlutschen, Zungenpressen usw. zurück.

Zum Problem werden Fehlstellungen vor allem aus folgenden Punkten:

• Einschränkung der natürlichen Kaufunktion
• Überlastung einzelner Elemente (wie den Kiefergelenken)
• höheres Risiko für Infektionen der oberen Atemwege

Zusätzlich besteht das Risiko einer Behinderung der normalen Atmung, es kann zum Schnarchen kommen und zu Schmerzen in den Kiefergelenken sowie Kopfschmerzen. Aufgrund der Tatsache, dass mit Dysgnathien die Gefahr für Zahnfleischentzündungen und des Zahnhalteapparats steigt, besteht ein erhöhtes Risiko für den Verlust von Zähnen.

Die Progenie ist eine Kieferstellung (und damit eine Form der Dysgnathien). Die Zähne des Unterkiefers liegen hier vor den Zähnen des Oberkiefers. Die Progenie wird damit durch einen sogenannten inversen Überbiss beziehungsweise ein hervorstehendes Kinn sichtbar. Die Ursache der Progenien ist eine Störung der Lage zwischen Ober- und Unterkiefer. Sofern es zu einer Überentwicklung des Unterkiefers kommt, wird auch von der echten Progenie gesprochen. Eine unechte Progenie bezeichnet verkümmerte Oberkiefer, was durch fehlende Wachstumsreize entstehen kann.

Die Dysgnathie in der gesetzlichen Krankenversicherung

Fehlstellungen der Zähne und Kiefer werden in der Öffentlichkeit immer noch als vordergründig ästhetisches Problem wahrgenommen. Die Praxis zeigt in der Zahnheilkunde jedoch, dass die Probleme meist deutlich tiefer gehen.

Eine Behandlung kann bei einer Dysgnathie bzw. der Progenie unter Berücksichtigung verschiedener Ansätze stattfinden. Reine Zahnfehlstellungen werden meist kieferorthopädisch – also mit Zahnspangen oder Kopf-Kinn-Masken usw. – behandelt. Gerade in der Wachstumsphase kann bei Kindern mit der Kieferorthopädie noch ein guter Behandlungserfolg erreicht werden.
Im Erwachsenenalter, wenn sich Veränderungen der Kieferknochen (skelettale Dysgnathien) entwickelt haben, ist nicht selten eine Kombinationstherapie aus Kieferorthopädie und Kieferchirurgie angezeigt.

In beiden Fällen können die Kosten von gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Aber hierfür müssen gewisse Voraussetzungen erfüllt werden.

Kostenübernahme Behandlung Kinder

Damit die kieferorthopädische Behandlung der Dysgnathie von der GKV (gesetzlichen Krankenversicherung) übernommen wird, muss KIG 3 (KIG = Kieferorthopädische Indikations-Gruppen) oder höher vorliegen.

Sofern die Fehlstellung nur KIG 1 oder 2 erreicht, ist die Behandlung als Eigenleistung (Privatabrechnung) nach GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) zu stemmen. Zu beachten ist außerdem: Die Kostenübernahme erfolgt nicht sofort zu 100 Prozent. Im Regelfall werden 80 Prozent der Kosten durch die Krankenkasse getragen. Die verbliebenen 20 Prozent sind durch den Patienten bzw. die Eltern zu tragen und werden erstattet, wenn die Behandlung abgeschlossen ist.

Kostenübernahme Behandlung Erwachsene

Für Personen, die älter als 18 Jahre sind, gelten größere Hürden für die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung. Bei Erwachsenen müssen dafür sehr schwere Fehlstellungen (in der Regel KIG 4 oder 5) vorliegen. In diesen Fällen ist eine Kombinationstherapie wahrscheinlich.

In welcher Höhe die Kassen Leistungen finanzieren, richtet sich nach zentral vorgegebenen Bewertungsmaßstäben. Sofern Versicherte hiervon abweichen und gleich- bzw. höherwertige Maßnahmen in Anspruch nehmen, sind Eigenleistungen zu erbringen.

Dysgnathien in der privaten Krankenversicherung

Im Hinblick auf die Kostenübernahme der Behandlung von Dysgnathien wie Progenie sind verschiedene Sachverhalte von Bedeutung. Grundsätzlich hängen Erstattungen von den Bedingungen des jeweiligen PKV-Tarifs ab.

Sehr häufig übersehen Versicherte beispielsweise Altersbeschränkungen in den Tarifbedingungen für die Kieferorthopädie. Für Verunsicherung sorgen darüber hinaus Klauseln, welche die Leistungen in den verschiedenen Bereichen auf einen festgelegten Betrag je Jahr beschränken – oder die Zahnstaffel. Analog zu Vollversicherten gelten diese Aussagen für Zusatztarife. Es kann also sein, dass Versicherte die Behandlung voll erstattet erhalten, anteilig oder voll zahlen müssen.

Generell ist vor jeder Behandlung – sowohl Privatpatienten als auch Versicherten der GKV – zur Rücksprache mit der Kasse zu raten. Anhand des Befunds und Behandlungsplans/Heil- und Kostenplans (HKP) sind Aussagen hinsichtlich der Kostenübernahme möglich. Ohne die Leistungszusage sollte die Behandlung auf keinen Fall begonnen werden, wenn Patienten in der Kostenfrage auf der sicheren Seite sein möchten.